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歯科医院様からのご依頼

以下のご依頼フォームに入力の上、送信ください。

以前に記録した入力内容があります。呼び出す場合は「記録を呼び出す」ボタンをクリックしてください。

必須医院名
必須ドクター名
必須所在地
  • 郵便番号
  • 都道府県
  • 市区町村
  • 丁目番地
  • 建物号数
必須電話番号
必須メールアドレス
必須メールアドレス確認用

ここまでの入力内容をブラウザに保存することができ、
次回以降の入力時に呼び出すことができます。

必須患者名
必須ふりがな
必須年齢
必須性別
必須部位
8
7
6
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4
3
2
1
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2
1
必須単冠／連冠
必須色調
必須製作物使用材料

  • CAD／CAM冠

  • CAD／CAMインレー

  • エンドクラウン

  • PEEKクラウン

  • ジルコニア

  • プレスセラミックス

  • ナイトガード（ハード・光重合）

  • 3D模型

  • スポーツ用マウスピース

    ※メールにて在庫のある色をご連絡いたします
    在庫のないシートをご希望の場合お日にちがかかります。

  • コンタクトティース
必須到着希望日
指示・備考
データ添付 1

対応拡張子（.stl ）
データ添付 2

対応拡張子（.stl）
データ添付 3

対応拡張子（.stl）
データ添付 4

対応拡張子（.stl）
必須確認事項
  • ・データ送信が完了すると、受取確認の自動メールが届きます。送信内容に間違いがないかご確認下さい。なお、確認メールは迷惑フォルダーに入ってしまう場合がございますのでご注意下さい。
  • ・ご指定いただいた到着希望日は、都合により対応できない場合がございます。その際には入力いただいたお電話番号にご連絡させていただきますので予めご了承ください。
  • ・送信されたデータから作成出来ない場合はご連絡させて頂きます。
  • 利用規約に同意します